在健康中国战略纵深推进与医疗保障制度系统性改革的关键历史节点，国家医保局和国家卫健委联合引发《支持创新药高质量发展的若干措施》，于2025年7月1日正式启动增设商业健康保险创新药品目录（简称“商保创新药目录”），同步出台加强对创新药研发支持、支持创新药进入医保目录和商业保险创新药品目录、支持创新药临床应用、提高创新药多元支付能力和强化保障措施等维度的配套政策体系，为创新药品从实验室研发到临床支付的全链条打通“最后一公里”。这项改革绝非单一政策工具的迭代，而是我国多层次医疗保障体系从“制度框架构建”迈向“功能深度融合”的标志性突破，更昭示着医疗保障制度正经历从“保基本生存”向“保健康价值”的底层逻辑升级，在全球创新药可及性难题中探索出兼顾公平与效率的中国方案。

一、政策背景：多层次保障体系的时代诉求

回溯改革背景，我国基本医疗保险虽已实现95%以上人口的广覆盖，但在人口老龄化加速与医疗技术革新的双重挑战下，“保基本”的制度定位与民众多样化健康需求间的张力日益凸显。商保创新药目录的启动正是对这一困境的系统性回应。与传统商业健康保险碎片化、短期化的保障模式不同，此次改革通过制度设计实质性将商业健康保险纳入国家多层次医疗保障体系的整体框架。在健康中国2030“以健康为中心”的战略导向下，这种转型意味着通过创新药支付制度创新，让细胞治疗、基因编辑药物等具有突破性临床价值的创新成果，以可负担的方式惠及更多患者。

从国际视野看，我国探索的“双目录”路径具有鲜明的制度创新性。相较于美国商业保险完全市场化导致的保障不平等，以及欧洲福利国家体系下政府财政难以为继的困境，我国通过政府引导与市场机制的有机结合，既利用商业保险的灵活性快速响应创新药支付需求，又通过基本医保的基础性作用守住公平底线。这种将创新药品保障纳入多层次制度设计的思路，与世界卫生组织“将社会保险与商业健康保险相结合，是确保公平满足临床需求的最优解”不谋而合，为全球医疗保障改革提供了独特的中国智慧。

二、数据互联：构建精准保障的数字基座

打破数据壁垒是支持医保数据用于创新药研发、鼓励商业健康保险扩大创新药投资规模、加强目录准入政策指导和统筹推进创新药研发的重要前提。医保局成立以来，建立了覆盖全国的医保信息平台，数据庞大、内容丰富。为了更好的运用这些数据，文件中一方面提出了开发适配创新药研发需求的数据产品等有益探索，另一方面提出对于符合条件的商业健康保险公司，可以给予数据共享、结算清分等方面的合作支持。

部分地方试点已率先验证数据互联的价值。上海在12家三甲医院推行“医保+商保一站式秒赔”，商保公司通过实时抓取医保结算数据，将理赔周期从7个工作日缩短至30分钟，某肺癌靶向药保险更通过数据分析推出用药提醒服务，使患者生存率有所提升。广州穗新保则与22家医院实现全流程数据对接，参保人使用商保目录药品时系统自动识别保障责任，出院时同步完成医保与商保结算，有效降低了高昂药物的治疗费用中患者的自付比例。许多地区也在尝试将单纯的保险赔付延伸为“保障+服务”的生态闭环。这种从“事后补偿”到“全程服务”的转型，让创新药保障真正实现“用得上、赔得出、管得好”。

三、双轨协同：创新药保障的制度突破

在医保托底、商保扩容的框架下，鼓励商业保险公司通过创新药投资基金等多种方式，为创新药研发提供稳定的长期投资，培育支持创新药的耐心资本。双目录机制形成清晰分工：基本医保目录覆盖临床必需的基础药品，商保创新目录则重点纳入未被医保覆盖但具有重大临床价值的高值药品。这种分轨管理并非割裂运行，而是通过“开门”办医保优化医保部门企业接待机制，畅通医保部门与创新药企业沟通交流渠道，更加针对性的加强创新药在目录准入方面的政策指导。

对于这些基本医保暂时无法覆盖的创新药品，可以形成“先商保后医保”的梯度准入闭环——新药上市后先纳入商保目录积累真实世界数据，待临床价值证据充分后再考虑通过医保谈判纳入基本医保目录。这种“商保探路、医保接力”的立体保障网络模式，既解决了患者初期用药可及性问题，又为医保谈判提供了科学依据。

四、政策组合：破除制度障碍的系统支持

通过增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入超出基本医保范围、创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推动商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。纳入医保目录和商保创新药目录的创新药，按照“高效办成一件事”要求，省级集采机构将符合规定的可实行直接挂网等措施提高全流程服务效率。通过协商合理确定商保创新药目录药品结算价，探索更严格的价格保密机制，为创新药“出海”医保支付体系夯实基础。针对高值创新药可能对医院运营造成的冲击，明确商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。实行单独定价、单独结算，奠定医生从“不敢开方”变为“合理推荐”的制度安排。

与此同时，医保部门将持续推进供需两端的协同联动，不断优化药品供给机制与资金结算流程。通过完善“双通道”管理机制，强化医疗机构与定点零售药店对创新药品的同步配备，确保患者在不同渠道均可便捷获得所需药品。对于未按规定及时配备或无法保障供应的药品，医保部门将依规启动调出医保目录的程序，动态调整优化基本医保药品目录，保障药品的可及性。依托“医保药品云平台”的加快建设和推广应用，医疗机构和患者将获得更加便捷高效的信息服务，药品需求响应更及时、供需对接更精准，显著提升整体用药体验与管理效能。在支付方面，通过统筹推进医保基金预付政策和即时结算机制，提升结算效率，缓解医疗机构的资金压力。医疗机构也应严格履行与药品企业签订的合同，确保药款结算及时到位，稳定医药供应链运行。

上述政策“组合拳”与商业健康保险制度的创新改革相互促进，共同构建起覆盖更广、机制更活、服务更优的多层次医疗保障体系，为广大患者尤其是重大疾病患者用上高质量创新药打通“最后一公里”。

五、协同拓展：国内应急保障与国际布局的双向推动

面对不断变化的公共卫生挑战和医疗保障需求，医保部门构建更加灵活、高效的应急响应体系，强化了对突发公共卫生事件中创新药品的保障能力。对于临床急需、用于应对重大疫情、传染病等特殊情形的创新药品，可由医保部门会同相关部门探索临时纳入医保支付范围的可行路径，确保特殊时期的药品可及性和支付可持续性，为公共卫生体系提供有力支撑。

在我国创新药不断蓬勃发展的大背景下，依托我国巨大的产能优势、超大规模市场以及日益成熟的研发体系，文件的出台强有力的助力在国际交流合作中宣传推介中国创新药的成果与经验。鼓励有条件的地区探索搭建面向东南亚、中亚及共建“一带一路”国家的全球创新药交易平台，打造区域性药品流通和支付服务新机制。支持企业借助香港和澳门优势，走向世界。与此同时，持续鼓励优质创新药进入中国市场，为参保人提供更加丰富和高质量的治疗选择，推动形成更加开放包容、互利共赢的医药合作格局。

总之，这场改革的意义远超一份药品清单的范畴——它是支付制度与产业政策深度融合的制度性承诺，也推动政府与市场在医疗保障领域协同共治的从战略走向实践。

本文章转载至 国家医疗保障局https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/7/15/art_14_17274.html